Modulo DOMANDA SAGATA

COMUNE DI SANT’AGATA SUL SANTERNO

Biblioteca comunale “Loris Ricci Garotti”

- Archivio storico comunale -

Piazza Garibaldi, 5

48020 Sant’Agata sul Santerno

tel. 0545/919913

e-mail: segreteria @ comune.santagatasulsanterno.ra.it

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLA CONSULTAZIONE DEI DOCUMENTI DELL’ARCHIVIO STORICO COMUNALE DI SANT’AGATA SUL SANTERNO E AGGREGATI

Il sottoscritto……………………………………………………………………………………….

residente in……………………………………via………...………………………………………

tel…………………………………………mail …………………………………………………..

Documento d’identità …………………….. n.ro………………………………………………….

CHIEDE

di poter consultare i documenti dell’Archivio Storico Comunale e suoi Aggregati e i Fondi speciali della Biblioteca comunale per le seguenti motivazioni:

……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………...

e si impegna a consegnare gratuitamente all’Ufficio Cultura, Sport e Tempo libero una copia dell’elaborato risultante dalla ricerca effettuata.

Data………………………

Firma……………………………………………………………

Utente……………………………………………………………………………………..

SCHEDA PRESENZE

Data Firma

…………………………………………………………………

L’utente…………………………………………….ha effettuato riproduzione con mezzo proprio/dell’amministrazione dei seguenti documenti dell’Archivio Storico comunale

Segnatura	Titolo e data del pezzo	Fotocopia	Fotografia

Modulo DOMANDA SAGATA - Comune di Sant'Agata sul Santerno